第604章 诊断小天才
神奇的非洲，拥有着众多尚不为人知的诡秘病原体。谁也说不准什么时候就会新发现一种全新的疾病。刘堂春在听到了内科医生的报告之后，第一个反应就是“这种破事儿不会真让老子碰上了吧？”
对其他的临床医生来说，发现一种全新的疾病很可能是以后晋升职称的有力支持。但对刘堂春来说，他现在最大的希望就是自己和自己所带领的医疗队，能够平平安安的挨过最后三个月。其他的老刘啥都不想碰。
要啥首次发现啊？平平安安的不好么？前脚刚被土著给围过，后脚又被政府军围了一次——要是碰见了什么诡异的首发疾病，那是不是还得被who的专家组再围一次？
刘堂春的念头一闪而过，他强忍住了继续发散念头的想法，转而问道，“涂片做了几份？全都是阴性？”
“都是阴性。血涂片做了两个，脑脊液和痰液都是三个。”内科医生的脸色倒是有些兴奋，“没有培养出菌落，但是抗病毒的药物用了三天也没有效果……刘主任，会不会是真菌？”
“真菌脑膜炎？”刘堂春摇了摇头，“咱们这边搞检验的医生又不是傻子，病毒在涂片上看不出来，真菌还能看不出来？”
算上朊病毒，能够感染人体的致病体有六种。从小到大分别是朊病毒，病毒，细菌，真菌，单核细胞生物，多核细胞生物。但医生们却并不能简单的通过阿昔洛韦无效，判断出感染了患者的是其他致病体。毕竟世界上并不存在所谓的“广谱抗病毒药物”，一般的
多核细胞生物很少能够穿过脑血屏障进入大脑，脑包虫到能算是其中一种，但患者目前的症状明显不支持脑包虫的诊断。而单核细胞生物和真菌所导致的脑膜炎一般发病速度不会有这么快——它们可能造成的后遗症也更加严重。
这个患者三天前入院，主诉只是头疼和发热。接受了三天的抗病毒治疗后，症状反而加重到了意识不清，回答不切题的地步。刘堂春皱着眉头琢磨了半天，觉得可能还是有必要组织一个全体会诊。
一个人搞不定的事情，就请两个人来看看。同理，神内和内科医生以及急诊科主任都摸不清楚门道的疾病，是绝对有必要组织整个医疗队进行集体会诊，大家一起共同头脑风暴的。
孙立恩接到了要举行医疗队集体会诊的通知后，还真有些心里犯怵。自家事情自家知，要是自己掺和进去，鬼知道最后会冒出个什么奇怪的疑难杂症出来。可惜孙立恩的这点担心，却完全不被刘堂春放在心上。用刘堂春的话来说，“年纪轻轻的，搞什么封建迷信？你搞罕见病有一手，那就不要吝啬发挥自己的本事！”
刘主任点名要孙立恩“发挥自己的本事”，孙立恩也实在是找不到其他不参加会诊的理由，于是到了中午吃饭的时候，所有医疗队的工作人员都聚集在了食堂的一角，大家就着手里的不锈钢餐盘吃着饭，开始了集体讨论。
“患者主诉是入院前六天开始头疼。”接诊的神内医生看起来有些发愁——他连啃鸡腿的速度都显得远不如从前利索，“疼痛性质主要是持续胀痛和偶尔的针刺样疼痛。患者入院前两天，开始出现了恶心，呕吐的情况。入院前三天最高体温39摄氏度。”
这里有一个非常有趣的特点——这名年仅23岁的女性患者在入院前，曾经向另一个医疗队求援过。来自法国的一支民间医疗队接诊了这名女性，并且给予了“输液抗感染”的治疗。用药内容尚不明确，但至少从患者主诉上来看，药物治疗是有一些效果的——她至少不怎么发烧了。
然而法国的这支医疗队属于区域巡回类型，他们在每一个地区驻扎的时间都相对较短。在连续治疗了两天后，法国医疗队到了该离开的时候。负责这个女性患者的医生很好心的向她推荐了中国医疗队，并且强烈建议她尽快到中国医疗队的驻地进行后续治疗。
“我们和法国医疗队那边取得了联系，他们说为患者使用了头孢曲松，以及……布洛芬。”神内医生有气无力道，“我们和法国医疗队那边讨论了一下，他们认为患者是脑膜炎球菌感染。但这完全是根据患者症状所进行的经验性用药——他们没有对患者进行脑脊液涂片或者其他检查。”
“所以，患者退烧的主要因素可能是布洛芬，而不是头孢曲松控制住了她的感染。”刘堂春喝了一口紫菜蛋花汤，若有所思道，“你们给她做的检查项目里，哪些有异常？”
“脑脊液压力高，比参考值高了30%。”神内医生掰着指头数了起来，“严重贫血，白细胞指数是正常参考值下限的三分之一，中性粒细胞百分比只有40%。”
“所以你们怀疑应该是病毒感染，而不是细菌感染。”刘堂春点了点头，这个思路应该是没错的。“连续使用了三天阿昔洛韦无效，再加上培养阴性，所以你们现在抓瞎了——从指标上看应该是病毒感染，从培养和涂片上看大概率不是真菌和细菌感染。”老刘同志也没管其他人到底有什么看法，他一指孙立恩，“说说你的看法吧。”
孙立恩在来到医疗队前，就以“暖男”和“诊断小天才”而闻名。他来到医疗队这么几天，倒是一直没能展现出“诊断小天才”的特质——芒滕的诊断其实并不困难，是个医生都能看的出来他可能有横纹肌溶解。所以随着刘堂春的点名，整个角落里所有的医生都向他投去了期待的目光。
孙立恩斟酌了半天后，摇了摇头道，“现在的资料还不够多，我也没有什么特别的想法。”他看着刘堂春，小心翼翼的问道，“不过，我倒是觉得现在的数据和检验结果不一定就能证明患者没有被细菌感染——不是所有的细菌都能被轻松培养出来，也不是所有的细菌感染都有白细胞升高。”
刘堂春来了兴致，“展开讲讲，你觉得是某种苛养菌感染？”
“这只是一个猜测。”孙立恩强调道，“苛养菌或者厌氧菌不容易被培养出来，而且患者的过去病史不明，治疗内容也有些让人觉得奇怪的地方。”他看着刘堂春道，“为什么法国医生会认为患者有脑膜炎球菌感染？”
“他们主要是经验性用药，也就是说这个患者初期的症状符合脑膜炎球菌感染的发病特征……”神内医生解释道，“主要就是发热，头疼，呕吐……”说到一半，神内科的医生忽然猛地一拍大腿，然后爆了一句粗口，“卧槽！”
和他一起爆出粗口的，还有一旁的免疫风湿科专家，他扭头看向了孙立恩急切道，“你怀疑是红斑狼疮？”
脑膜炎球菌感染的患者中，大部分都会有一过性的细小红斑。法国医生可能是把狼疮的皮损误认成了脑膜炎球菌的皮损先兆。而中国医生则缺乏对黑人患者进行细致皮肤检查的经验——在黑色皮肤的遮盖下，轻微狼疮的红斑并不容易被视觉发现。
如果这个女性患者确实有红斑狼疮，那她感染了某种厌氧菌或苛养菌的可能性就迅速大幅上升。同时，这还能很好的解释患者为什么会出现白细胞指数严重下降，中性粒细胞百分比仅有40%的问题。
第605章 两重意思
孙立恩的一个提问，引发了整个医疗组的激烈讨论。刘堂春看着自己这个正笑的高深莫测的学生，心里确实有些震惊了。孙立恩的推论没有任何问题，他的提问让最核心的疑点直接暴露在了所有人的眼前。
刘堂春眯起了眼睛，心里却在反向倒推，盘算着孙立恩究竟是什么时候发现了诊断方向有问题——就连刘堂春自己，都是刚刚才看到的患者所有检查报告。老刘同志无比确定，孙立恩肯定是先有了自己的想法，然后才会在会议上说出这么一番话来。
至于孙立恩嘛……他脸上还在保持着礼貌的微笑，心里却在不停的嘟囔着，“不会吧？不会吧？”
只是顺着自己的思路随口问了一句而已，各位大佬不用搞得好像是已经看穿了答案一样吧？
作为一个仅仅只是拿到执医证的医生，孙立恩习惯把所有医生的诊断都当做是“正确”诊断来对待。如果法国的医生认为患者有脑膜炎球菌感染的，那他一定是看到了一些可以支撑这个判断的有力证据。虽然检验证明，法国医生误诊了。但那个证据，很有可能就是引导整个诊断流程的核心证据。
至于苛养菌和厌氧菌的培养问题，这是孙立恩在四院得到的经验教训。比如黄毛得的犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染，就一直没有通过细菌培养明确过。状态栏不会出错，如果培养不出来，那就一定是培养或者采样的时候出现了问题。调查过文献之后，孙立恩决定还是不要去责怪自己的室友史岩技术太次——大部分犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染，都是通过mngs检查明确的。
假设，假设这个女性患者的情况真的和其他医生猜测的方向相符，那么真正考验医生们的难题就要来了——如何在不确定患者感染类型的基础上，对某种未知的感染源进行治疗？
“如果孙医生的猜测没有错，如果我们的推论是对的。”内科医生在和周围几个医生讨论后发言道，“那么首先我们基本可以肯定，头孢曲松对这种感染效果不佳。也就是说，这种细菌对β－内酰胺类抗生素耐药或者抗药。”
“我倾向于抗药。”刘堂春补充道，“患者病情发展的太快，如果是耐药，至少应该有一个病情逐渐回升到治疗前状态，然后恶化的过程。入院后三天神志不清而且还有高颅内压，这更像是病情被布洛芬掩盖了。”
“也就是说，我们需要处理的这个细菌有两种可能。”内科医生点了点头，继续分析道，“它可能是能够分泌β－内酰胺酶，能够水解抗生素或者有牵制机制，阻碍抗生素进入靶位的种类。至于pbps靶蛋白变异和细胞壁通透性改变暂不列入考虑——这两种主要是耐药而不是抗药。”
“接下来的问题就是，能够分泌β－内酰胺酶的细菌都有哪些，又有哪些可以穿过脑血屏障，导致脑膜炎出现。”刘堂春点了点头，他再一次点了孙立恩的名字，“说说看吧，你有什么想法？”
这次点名轮到孙立恩抓瞎了，“我……我也不知道。”孙立恩有些抱歉的摇了摇头，“我现在也就是有这么一个想法，具体的……还是要看检验的数据。”他小心翼翼的提议道，“不过，就算不知道具体是什么细菌，也可以试着治一治吧？”
其实以孙立恩的想法，要抢在这种不知名且能够分泌β－内酰胺酶的细菌搞死患者前明确感染的细菌类型基本是不可能的任务。这里是非洲，不是可以做mngs检测的四院。患者入院后三天病情就已经加重到了意识不清的地步。要是还执着于细菌培养，那等到结果出来的时候，基本也就能给这个患者签死亡证明了。
与其纠结于细菌的具体种类，还不如通过它表现出的特质来进行广撒网式的治疗。革兰氏阴性菌对头孢曲松不敏感，但至少还有氨基糖苷类抗生素，大环内酯类抗生素和喹诺酮类抗生素可供选择，甚至可以选用美罗培南等抗β－内酰胺酶的β－内酰胺类抗生素。
“比如，联合使用多西环素和莫西沙星。”孙立恩提出了自己的治疗方案，“多西环素的抑菌作用广泛，莫西沙星作为喹诺酮类药物，也能很好的穿过脑血屏障和脑组织结合。”
“想法不错，但是不现实。”刘堂春毫不客气的否决了孙立恩的建议，“我们没储备莫西沙星，带着的左氧氟沙星她过敏。”他看向了一旁的神内科医生，“患者现在的肝功怎么样？”
“不算太好，但还不到需要担心的地步。”神内医生摸出了自己的手机，向在座各位医生展示了一下患者五个小时前的肝功能化验截图。“谷丙转氨酶84，其他几个都有不同程度上升。”